Dr Paweł Grzesiowski: Podpalacza już dawno nie ma, a my musimy gasić pożar. Sposób, w jaki leczy się COVID-19, wymaga weryfikacji

Jolanta Gromadzka-Anzelewicz
123rf
Sposób, w jaki leczy się w Polsce COVID-19, wymaga weryfikacji - alarmuje dr n. med. Paweł Grzesiowski, ekspert ds. COVID-19 Naczelnej Rady Lekarskiej. Na późnym etapie choroby leczenie szpitalne nie jest już w stanie powstrzymać szalejącej reakcji zapalnej. Nie pomaga już ani remdesivir, ani surowica ozdrowieńców.

Nie dość, że mamy COVID-19, to zaczynamy chorować również na grypę?
To prawda. Grypa zaczyna się intensywnie szerzyć na przełomie roku, szczyt zachorowań czeka nas najpewniej w styczniu i w lutym. Trzeba jednak pamiętać, że infekcje górnych dróg oddechowych - poza wirusem grypy - powodują również zaliczane do starych wirusów: enterowirusy, adenowirusy, a także „nowe”, jak Metapneumowirusy, Bokawirusy oraz cała gama koronawirusów łącznie z SARS-CoV-2. Koledzy z tzw. frontu donoszą również, że pojawili się już chorzy z zakażeniami RSV, równie ciężko przebiegającymi, choć niedającymi tak spektakularnych efektów, jak koronawirus. Tak więc w czasie trwającej pandemii będziemy mieli jeszcze okres nasilenia zachorowań na grypę. Spodziewam się jednak, że w tym roku zachorowań na grypę będzie nieco mniej - z powodu lockdownu.

Jak odróżnić, czy za nasze złe samopoczucie odpowiada wirus grypy czy też SARS-CoV-2?
Niestety, naturalny przebieg grypy jest nie do odróżnienia od COVID-19. Obie te choroby mogą objawiać się gorączką, bólami głowy, katarem i kaszlem, bólami mięśni i brakiem apetytu. Jedynym objawem różniącym obie te choroby jest utrata węchu i smaku - typowa dla COVID-19. A to oznacza, że w obu tych przypadkach konieczne jest wykonanie specjalistycznych testów i to już na poziomie lekarza rodzinnego.

Jak działa respirator? Jest mocno inwazyjny, powoduje odleży...

Covid wyprze wszystkie inne infekcje?
Tak się nie stanie, gdyż koronawirus ma zupełnie inny punkt uchwytu niż grypa. Łączy się on z białkiem ACE-2 - odpowiedzialnym w naszym organizmie za regulację ciśnienia tętniczego i układu odporności. Natomiast wirus grypy łączy się z receptorem kwasu sialowego w błonie śluzowej gardła i nosa i dróg oddechowych. Tak więc oba te wirusy mają odrębne drogi wejścia do organizmu i jeden nie będzie drugiemu przeszkadzał. Ponadto, zarówno w przypadku grypy, jak i COVID-19, zakażamy się drogą kropelkową, tak więc te same środki ochronne mają szansę zmniejszyć zachorowalność na obie te choroby.

I informacja dosłownie z ostatnich dni ze Szwajcarii, gdzie opublikowano wyniki badań, które mówią, że nawet w gospodarstwie domowym mamy różne ryzyko zakażenia się wirusem SARS-CoV-2 od kogoś chorego. Jeśli choruje dziecko w wieku 5-9 lat, to ryzyko, że zakazi ono innego domownika wynosi tylko 7,5 procent, a jeżeli chora jest osoba po 65. roku życia to to ryzyko rośnie aż czterokrotnie, czyli dorosły zaraża silniej niż dziecko.

Czuliśmy to intuicyjnie od początku pandemii, teraz mamy na to dowód w postaci badań epidemiologicznych. Mało tego - osoba bezobjawowa ma 75 razy mniejsze prawdopodobieństwo zakażenia innego członka tego gospodarstwa domowego, w porównaniu z osobami zgłaszającymi objawy. Co jednak nie oznacza, że nie ma go w ogóle. Na pewno jednak słabiej zaraża osoba bez kataru i kaszlu niż osoba chora.

Koronawirusem można zarazić się nie tylko od ludzi, czyha on na nas również na klamkach, na wózkach w supermarkecie, a nawet na banknotach?
Rzeczywiście, podczas pierwszej fali pandemii, w marcu i kwietniu, znajdowano za pomocą testu genetycznego resztki wirusa na banknotach, dokumentach, szafkach, różnego rodzaju sprzętach. Kiedy jednak później próbowano z tych resztek wyhodować wirusa, okazało się, że w olbrzymiej większości przypadków nie jest to możliwe. Oznacza to, że fragmenty wirusa, nawet jeśli znajdują się na przedmiotach codziennego użytku, nie są zakaźne. Nie zwalnia nas to jednak z obowiązku mycia rąk, ponieważ od momentu, gdy wirus zostanie na te przedmioty przeniesiony, pozostaje on aktywny jeszcze przez kilkanaście minut.

Na pewno jednak nie musimy się obawiać, że poręcze, uchwyty wózków w supermarketach czy klamki do drzwi pełne są wirusów gotowych nas zaatakować.

Czy wyniki badań naukowych prowadzonych od początku pandemii zmieniły również sposób leczenia covid-19?
Niestety, wydaje się, że również sposób, w jaki leczy się w Polsce COVID-19, wymaga weryfikacji. W pierwszej fazie choroby, tzw. miejscowej, kiedy pojawiają się objawy w postaci gorączki, kaszlu, bólu głowy, biegunki, utraty smaku i węchu i wirus szybko namnaża się w organizmie, i wywołuje jego reakcję obronną. W drugiej fazie - płucnej - w organizmie jest jeszcze trochę wirusa, ale bardzo silnie zaznacza się odpowiedź zapalna. Pojawiają się duszności, rozwija się zapalenie płuc. W trzeciej fazie praktycznie wirusa już nie ma, następuje za to ostra reakcja zapalna - tzw. burza cytokinowa, dochodzi do wstrząsu, wykrzepiania krwi w naczyniach i niewydolności wielonarządowej.

A w Polsce właśnie dopiero w późnej fazie, gdy pojawiają się ciężkie problemy z oddychaniem i znacznie spada saturacja, pacjenci są przyjmowani do szpitala. To zła praktyka, bo okres, w którym wdrożone leczenie dałoby najlepszy efekt, chory spędza w domu, a do szpitala trafia, gdy ma już powikłania w postaci uszkodzonych płuc, zmian w układzie krążenia, często również w naczyniach mózgowych. Na tym etapie niewiele leków jest już w stanie powstrzymać procesy zapalne, stąd śmiertelność w tej postaci COVID-19 jest bardzo wysoka.

Lekarze z oddziałów intensywnej opieki medycznej szacują, że spośród ich pacjentów podłączonych do respiratorów umiera od 70 do 90 proc. Jest to kluczowe dla zrozumienia choroby COVID-19. To tak jakbyśmy mieli gasić pożar zastanawiając się, kto zapalił pierwszą zapałkę, choć nie ma to już żadnego znaczenia. Podpalacza już dawno nie ma, a my musimy gasić pożar. Z tego wynikają kolejne złe wiadomości - według ostatnich doniesień naukowych - na wirusa SARS-CoV-2 nie działa ani remdesivir, ani surowica ozdrowieńców. To wszystko są informacje bardzo istotne, bo dotyczą późnej fazy choroby. Surowica ozdrowieńców, podobnie jak remdesivir, są jak najbardziej skuteczne, ale w pierwszej fazie choroby, kiedy wirus jest jeszcze w organizmie chorego. Zarówno remdesivir, jak i surowica ozdrowieńców są lekami przeciwwirusowymi i ich zadaniem nie jest walka z ostrą reakcją zapalną, a neutralizacja wirusa. Ciężar leczenia COVID-19 powinien więc być przeniesiony na etap przedszpitalny, bowiem do szpitali trafiają najciężej chorzy, albo powinniśmy wcześniej przyjmować pacjentów do szpitali covidowych. Z informacji przekazywanych nam przez zespoły ratownictwa medycznego wynika wręcz, że z powodu braku miejsc do szpitali przyjmowani są chorzy na granicy wydolności oddechowej. Tak więc o leczeniu antywirusowym powinno się myśleć pod koniec pierwszego tygodnia choroby. Albo nawet wcześniej. Problem w tym, że oba te leki - remdisivir i surowicę ozdrowieńców trzeba podawać dożylnie, co w warunkach domowych jest prawie niemożliwe, nie mówiąc o tym, że dostępność do nich na poziomie NFZ jest zerowa. Jesteśmy więc w punkcie, w którym musimy zastanowić się, co dalej robić z tą terapią.

Wiele osób kupuje pulsoksymetry, a nawet koncentratory tlenu. Czy COVID-19 można leczyć w domu?
Najpierw trzeba potwierdzić, czy za objawy, które zgłasza pacjent, odpowiada wirus grypy czy SARS-CoV-2. Część badań diagnostycznych w kierunku covid-19 dostępnych jest w lecznictwie otwartym, a skierowanie na nie może wystawić lekarz rodzinny. Pacjent musi jednak trafić do niego jak najszybciej, a nie po pięciu-siedmiu dniach, bo wówczas nie ma to już sensu. Diagnostyka w kierunku COVID-19 zaczyna się od badania podmiotowego; zebrania szczegółowego wywiadu i ustalenia, kiedy pojawiły się pierwsze objawy choroby czy chory gorączkuje itd. oraz fizykalnego badania pacjenta. Na poziomie podstawowej opieki zdrowotnej można wykonać również niezbędne badania; jak morfologia krwi (w przypadku COVID-19 występuje leukopenia!!!), CRP ( białka zapalne), enzymy wątrobowe (Alat, Aspat, LDH ), enzymy sercowe itp. Dodatkowo trzeba oznaczyć poziom d-dimerów i fibrynogenu, których wzrost sygnalizuje rozpoczęcie procesu wykrzepiania wewnątrznaczyniowego.

Wzrost krzepliwości krwi jest jednym z mechanizmów odpowiedzi zapalnej organizmu, która w normalnych warunkach bardzo pomaga, dlatego że spowalnia przepływ krwi i umożliwia tworzenie mikrozatorów po to, by unieszkodliwić wirusa czy bakterię. W tym przypadku jest ona jednak za silna i powoduje wieloogniskowe uszkodzenia m.in. w mózgu, a przede wszystkim w korze mózgowej. Wygląda to tak, jakby ktoś spryskał mózg kwasem solnym.

Z tego powodu u chorych, którym uda się wyzdrowieć, występują po pewnym czasie powikłania w postaci zaburzeń funkcji pamięci, koncentracji, świadomości.

Zakażenie koronawirusem trzeba jednak potwierdzić.
Oczywiście. Niezbędne są również szczegółowe badania wirusologiczne. Szybkie testy antygenowe wykrywają białka wirusa i jeżeli są dodatnie, informują, że człowiek jest na pewno chory i zakaża otoczenie.

Ujemny wynik testu nie oznacza, że człowiek nie jest zakażony, ale że ma tego wirusa tak niewiele, że ryzyko, że może on zakażać, jest niewielkie. W takiej sytuacji rozpoznanie końcowe daje nam test PCR, czyli badanie genetyczne lub hodowla wirusa, którą powinno się wykonywać jak najczęściej, a w Polsce wykonuje się rzadko, ponieważ laboratoriów, które są w stanie wyhodować koronawirusa, jest zaledwie kilka.

Warto jeszcze dodać, że podobnie jak testy PCR, tak i testy antygenowe są już refundowane przez NFZ. Muszą one jednak spełniać minimalne kryteria: mieć czułość na poziomie 97 proc. i swoistość - 90 proc. Obie te cechy muszą być potwierdzone w niezależnych opublikowanych badaniach lub badaniach na polskiej populacji w podmiocie leczniczym zatwierdzonym przez ministra zdrowia. Warto wybierać testy renomowanych firm farmaceutycznych, ponieważ na rynku jest sporo podróbek - tanich, ale mało wiarygodnych. Aktualnie mamy już testy drugiej, a nawet trzeciej generacji, które mogą być przełomem, jeśli chodzi o wczesne rozpoznanie COVID-19, ponieważ dają one wynik już po 15 minutach. Może je wykonać każdy pracownik medyczny, nie jest do tego potrzebne laboratorium.

Czy to oznacza, że możemy kupić taki test w aptece i sami sobie zrobić takie badanie?
Nie, takiego testu nie kupimy w aptece, nie są one przeznaczone do samodiagnostyki. Niewykluczone jednak, że takie testy dostępne dla wszystkich pojawią się, jeśli uda się stworzyć testy ślinowe, które nie będą wymagały pobrania wymazu z tylnej ściany gardła, dwa, trzy centymetry w głąb nosa, gdzie znajdują się wirusy. Gdy jest on pobrany nieumiejętnie - zbyt płytko, wynik testu jest niewiarygodny.

Refundowane testy antygenowe zlecić może pacjentowi każdy lekarz rodzinny. Czy ma on również czym go leczyć?
Jeśli chodzi w ogóle o leczenie COVID-19 to - póki co - mamy bardzo dużo rekomendacji negatywnych. Duże badania kliniczne, ale wykonane na pacjentach szpitalnych, potwierdziły, że na COVID-19 nie działają ani pochodne leków na malarię, ani leki przeciw HIV. Nie działają również leki przeciwgrypowe i antybiotyki. Być może, gdyby te lub inne leki podawano pacjentom w fazie wczesnej, w pierwszych dwóch, trzech dniach choroby, wynik tego badania byłby inny.

Co do amantadyny, leku przeciwgrypowego starej generacji, to, poza medialnymi doniesieniami, nie mamy żadnych dowodów, że ona działa na koronawirusa. Co prawda jeszcze w kwietniu pojawiły się informacje, że pacjenci z chorobą Parkinsona, którzy byli leczeni amantadyną i zapadli na COVID-19, przechorowali go lekko, ale to nie wystarczy, by uznać jej skuteczność w tej chorobie. Jak się okazało, remdesivir wykazuje działanie, ale tylko we wczesnej fazie, w późnej fazie efektów brak.

Światowa Organizacja Zdrowia rekomenduje, by remdesiviru nie podawać już chorym w późniejszych stadiach. To samo dotyczy również innych leków, w tym surowicy ozdrowieńców, które również oceniono jako nieskuteczne u chorych w zaawansowanym stanie choroby. Natomiast uważa się, że w późniejszej fazie COVID-19 uzasadnione jest podawanie chorym dexametazonu. Być może ten lek powinien być w polskich warunkach aplikowany również w fazie przedszpitalnej, właśnie dlatego, że wielu pacjentów w stanie ciężkim leczonych jest w domu. Niewątpliwie dobrym lekiem jest również tlen. Jeśli więc ktoś ma w domu koncentrator tlenu, to ma to sens. No i mamy jeszcze ASA, czyli kwas acetylosalicylowy oraz inne leki przeciwzakrzepowe. Również tego rodzaju terapię powinno się zastosować już w pierwszej fazie choroby, a więc w warunkach domowych. Ukazały się już prace, które mówią, że podanie choremu aspiryny w warunkach domowych, w trzeciej, piątej dobie choroby zmniejsza ryzyko hospitalizacji i powikłań zakrzepowo-zatorowych.

Po przechorowaniu COVID-19 pojawiają się jednak powikłania...
To problem, który zaczyna nam teraz spędzać sen z powiek. W odróżnieniu od grypy, COVID-19 nie powoduje powikłań u dzieci, poza tzw. PIMS, podobnie jak u kobiet ciężarnych. Mamy już za to pierwsze wyniki badań 600 pacjentów w wieku 50-72 lata po wypisie ze szpitala. Jak się okazało, po dwóch miesiącach od wyjścia ze szpitala - jedna trzecia z nich nie wróciła do normalnej aktywności, jedna czwarta nadal miała objawy przewlekłe COVID-19, jedna szósta odczuwała pogorszenie swojej choroby przewlekłej (m.in. POChP, nadciśnienia), jedna ósma wciąż kaszlała itd. Tak więc musimy sobie zdawać sprawę, że COVID-19 nie jest tylko ostrą chorobą układu oddechowego i nie kończy się w momencie wyjścia ze szpitala.

I ostatnie pytanie: jak ocenia pan naszą obecną sytuację epidemiologiczną?

O ile w marcu, kwietniu tego roku byliśmy na 50. pozycji na świecie i mieliśmy bardzo mało zachorowań na COVID-19, to aktualnie jesteśmy na 13. miejscu i nadal przesuwamy się do góry. Jesteśmy dziś jednym z najbardziej dotkniętych krajów tą falą pandemiczną, takim jak Włochy czy Hiszpania były w marcu i kwietniu.

Mamy najwyższe wskaźniki zachorowań i umieralności z powodu COVID-19. Powód tego jest jeden - między majem a wrześniem nasza aktywność wróciła do normy. Kompletnie zapomnieliśmy o niebezpieczeństwie, tak jakby wirus w ogóle nie istniał. Obecnie wirus SARSCoV -2 szerzy się w naszym kraju bardziej w województwach przygranicznych niż centralnych, inaczej niż było jeszcze dwa miesiące temu. Prognoza na najbliższe tygodnie jest jednak optymistyczna - wydaje się, że wirus schodzi ze swojej najwyższej aktywności na poziom wskaźnika R ok. 1, co da nam spadek zachorowań do końca roku pod warunkiem zachowania dyscypliny w zakresie maseczek, dystansu, dezynfekcji oraz unikania spotkań. Jeśli jednak lockdown zostanie zdjęty zupełnie, to za trzy miesiące grozi nam kolejna fala pandemii, bo przebiega ona cyklicznie. I tak będzie do czasu, aż zaszczepimy trzy czwarte społeczeństwa.

FAQ - wszystko o koronawirusie i COVID-19

Co należy wiedzieć o wirusie SARS-CoV-2 i wywoływanej przez niego chorobie COVID-19? Sprawdź odpowiedzi na najczęściej zadawane pytania!

Co to jest koronawirus?

Koronawirus SARS-CoV-2 to jeden z siedmiu poznanych dotąd gatunków koronawirusów ludzkich, które wywołują zakażenia układu oddechowego. Oprócz nowego koronawirusa są to także wirusy przyczyniające się do łagodniejszych infekcji sezonowych, które są odpowiedzialne za 15-30 procent zachorowań uznawanych za grypę. Nowy koronawirus jest spokrewniony z wirusami SARS-CoV i MERS, które wywołały epidemie w XXI wieku, jednak ich nasilenie nie było tak duże, jak rozmiary obecnej pandemii.

Jak wygląda koronawirus?

Koronawirus to typ wirusa, który składa się z materiału genetycznego w postaci nici RNA zamkniętej w otoczce. Na jej powierzchni posiada charakterystyczne wypustki, które przypominają koronę. W wypustkach zawarte są białka, dzięki którym wirus wnika do komórek, a po zainfekowaniu namnaża się w ich wnętrzu i rozprzestrzenia w organizmie.

Jak przenosi się koronawirus?

Koronawirus SARS-CoV-2 przenosi się poprzez wydzieliny chorego, a więc poprzez kichanie, kasłanie, mówienie, a także oddychanie. Wydostając się tą drogą z organizmu jest obecny w powietrzu, również w postaci rozpylonego aerozolu, osiada też na powierzchniach (zwłaszcza podłogach) i przedmiotach. Jest ponadto obecny w moczu i stolcu zakażonego, i z tego powodu można zarazić się nim w toalecie. Źródłem infekcji jest nie tylko wdychanie drobin zawierających wirusa, ale też dotykanie skażonych powierzchni, a następnie ust, nosa lub oczu, jak również spożywanie zanieczyszczonych nim produktów spożywczych, również mrożonych.

Kiedy skończy się pandemia koronawirusa?

Pandemia koronawirusa, czyli epidemia o zasięgu światowym, począwszy od grudnia 2019 roku przybiera jedynie na sile. Istnieją co prawda teorie, że może wygasnąć sama, gdy zarazi się 45-60 procent społeczeństwa i nie będzie już kolejnych potencjalnych ofiar. Scenariusz osiągnięcia tzw. odporności stadnej (inaczej zbiorowej) nie jest jednak potwierdzony i wiąże się z dużym odsetkiem zgonów, dlatego jedyną nadzieją na zakończenie epidemii jest wynalezienie skutecznej i bezpiecznej szczepionki, a następnie wprowadzenie masowych szczepień. Może to się udać najwcześniej w 2021 roku.

Skąd się wziął koronawirus?

Nowy koronawirus pochodzi z Chin, a za jego źródło uważa się targ rybny w mieście Wuhan w prowincji Hubei. Tak, jak wiele koronawirusów, jest to wirus odzwierzęcy, jednak do tej pory nie potwierdzono z wszelką pewnością, od jakiego gatunku zwierząt pochodzi. Naukowcy wskazują na nietoperze z rodziny podkowcowatych, jednak w grupie podejrzanych przez jakiś czas znajdowały się także łuskowce. Na początku pandemii pojawiły się ponadto przypuszczenia, że do rozwoju epidemii przyczyniły się także bezdomne psy.

Czym różni się infekcja koronawirusem od grypy?

Choć średnio co piąta infekcja grypopodobna jest spowodowana zwykłymi koronawirusami ludzkimi, jego nowy gatunek w postaci SARS-CoV-2 jest dużo bardziej niebezpieczny i u części chorych atakuje również narządy poza układem oddechowym. Prawdziwa grypa jest wywoływana przez wirusy grypy, natomiast nowy koronawirus wywołuje COVID-19. Choć mogą powodować podobne objawy, COVID-19 jest bardziej zaraźliwy od grypy i u niektórych wiąże się poważnymi powikłania. Objawy zakażenia koronawirusem SARS-CoV-2 zwykle rozwijają się dłużej, bo 2-14 dni, a średnio 5 dni (dla grypy to 1-4 dni), a chorzy z COVID-19 dłużej zarażają też innych. Podczas gdy istnieją skuteczne leki i szczepionki przeciw grypie, na efektywne środki przeciw COVID-19 trzeba jeszcze poczekać.

Co to jest COVID-19?

COVID-19 to oficjalna nazwa choroby wywoływanej przez koronawirusa SARS-CoV-2. Jest to wysoce zakaźna infekcja, która może powodować śmiertelne powikłania. Wciąż nie ma w pełni skutecznego leku na COVID-19 ani też przeciwdziałającej mu szczepionki, która mogłaby być podawana profilaktycznie.

Jakie choroby wywołuje koronawirus?

Koronawirus SARS-CoV-2 wywołuje chorobę nazwaną COVID-19. Najczęściej jest to zakażenie dróg oddechowych mogące skutkować zapaleniem płuc, choć u części chorych koronawirus atakuje też (jednocześnie lub osobno) układ pokarmowy. W procesie rozwoju choroby koronawirus może powodować też zmiany w układzie nerwowym, krwiotwórczym, głównych narządach (m.in. serce, nerki, wątroba), naczyniach krwionośnych i skórze. Skutkiem powikłań zakażenia mogą być stany bezpośrednio zagrażające życiu, takie jak udar mózgu, zapalenie wielonarządowe czy zespół niewydolności oddechowej (ARDS).

Ile osób umiera z powodu koronawirusa, a ile zdrowieje?

Według statystyk 99 procent zakażonych koronawirusem przechodzi infekcję łagodnie, a tylko w 1 procent przypadków ma ona przebieg ciężki lub krytyczny. Tylko 3 procent wszystkich przypadków na świecie, które uznano za zamknięte, zakończyło się śmiercią pacjenta, natomiast odsetek zgonów w Polsce to 4 procent. Odsetek pacjentów wyleczonych lub zwolnionych ze szpitala w naszym kraju wynosi więc 96 procent.

Czy zakażenie koronawirusem może nie powodować objawów?

Jest to sytuacja stosunkowo częsta, bo według badań w momencie uzyskania dodatniego wyniku testu na koronawirusa objawów nie ma 20-40 proc. zakażonych. Choć u części osób objawy mogą pojawić się pod dłuższym czasie, liczonym nawet w tygodniach, u innych nie wystąpią wcale lub będą niespecyficzne, a przez to nie zostaną uznane za oznakę zakażenia (jak to bywa w przypadku zmęczenia czy bólów głowy). Objawów infekcji najczęściej nie mają dzieci, choć po pewnym czasie może ona i tak doprowadzić do ciężkich powikłań w postaci wielonarządowego zapalenia. Osoby bezobjawowe mogą zarażać innych, choć nie z takim nasileniem, co te kaszlące i kichające.

Jakie są objawy koronawirusa?

Objawy zakażenia koronawirusem próbowano klasyfikować na różne sposoby, a obecnie obowiązuje m.in. ich podział według nasilenia COVID-19:

  1. objawy grypopodobne bez gorączki: ból głowy, utrata węchu, bóle mięśni, kaszel, ból gardła, ból w klatce piersiowej, brak gorączki.
  2. objawy grypopodobne z gorączką: ból głowy, utrata węchu, kaszel, ból gardła, chrypa, gorączka, utrata apetytu.
  3. objawy żołądkowo-jelitowe: ból głowy, utrata węchu i apetytu, biegunka, ból gardła, ból w klatce piersiowej, brak kaszlu.
  4. objawy ciężkie 1. stopnia ze zmęczeniem: ból głowy, utrata węchu, kaszel, gorączka, chrypa, ból w klatce piersiowej, zmęczenie.
  5. objawy ciężkie 2. stopnia z dezorientacją: ból głowy, utrata węchu i apetytu, kaszel, gorączka, chrypa, ból gardła, ból w klatce piersiowej, zmęczenie, dezorientacja, bóle mięśni.
  6. objawy ciężkie 3. stopnia, brzuszne i oddechowe: ból głowy, utrata węchu i apetytu, kaszel, gorączka, chrypa, ból gardła, ból w klatce piersiowej, zmęczenie, dezorientacja, bóle mięśni, spłycony oddech, biegunka, ból brzucha.

Jak można wykryć koronawirusa?

Obecność koronawirusa w organizmie stwierdza się poprzez wykrycie jego genów (nici RNA) w wydzielinie pobranej z nosogardzieli, ewentualnie ze śliny. Badaniem, które umożliwia jego identyfikację, jest tzw. reakcja łańcuchowa polimerazy z odwrotną transkrypcją RNA (RT-PCR, inaczej badanie genetyczne lub molekularne), którą mogą przeprowadzać jedynie wyspecjalizowane laboratoria. Natomiast dopuszczone od listopada badanie diagnostyczne w postaci testów immunologicznych (serologicznych) nie wykrywa koronawirusa, tylko przeciwciała wytworzone przez organizm, by móc go zwalczyć. Tym samym dodatni wynik tego testu wskazuje na infekcję aktywną lub już przebytą.

Jak chronić się przed koronawirusem?

Jedynym sposobem ochrony przed zakażeniem koronawirusem jest unikanie kontaktów z jego potencjalnymi nosicielami. Oznacza to przede wszystkim izolację domową, a w miejscach publicznych – stosowanie środków profilaktycznych takich jak dystans społeczny (1,5-2 metry odstępu między ludźmi), noszenie maseczek ochronnych zakrywających usta i nos oraz skrupulatną higienę dłoni. Zalecane jest ponadto zachowanie higieny podczas spożywania i przygotowywania posiłków, a także odpowiednia obróbka termiczna produktów pochodzenia zwierzęcego.

Jak długo trwa infekcja koronawirusem?

Czas ten zależy od nasilenia infekcji. Większość osób z łagodnymi objawami zakażenia wraca do zdrowia w ciągu 30-60 dni. Natomiast w przypadku przeważającej części pacjentów w stanie ciężkim zdrowienie trwa powyżej 60-90 dni. W przypadku utrzymywania się symptomów infekcji przez wiele tygodni mówimy o tzw. długim COVID-19. U części pacjentów zmiany w organizmie wywołane przez COVID-19 mogą być trwałe. Mogą obejmować zmniejszenie powierzchni czynnej płuc, uszkodzenia mięśnia sercowego z arytmią, niewydolność nerek, zakrzepicę żył głębokich czy stany pozapalne jelit. Ozdrowieńcy, którzy mają za sobą krytyczny przebieg choroby, mogą wymagać długotrwałej rehabilitacji i opieki zdrowotnej.

Co robić przy podejrzeniu zakażenia koronawirusem?

Podejrzewając zakażenie koronawirusem należy wykonać test w jego kierunku, który ze skierowaniem lekarskim jest bezpłatny, a bez skierowania kosztuje 350-500 zł. Jeżeli objawy infekcji występują dłużej, np. przez tydzień, można wykonać test na przeciwciała (na podobnych warunkach). Aby uzyskać skierowanie, należy umówić się na teleporadę w przychodni POZ lub za pomocą formularza dostępnego na stronie Ministerstwa Zdrowia. Wyjątkiem są dzieci do 2. roku życia, które muszą być zbadanie przez lekarza. Po wystawieniu skierowania należy udać się do punktu pobrań; osoby zmotoryzowane mogą udać się też do mobilnego punktu pobrań. W sytuacji, gdy przy infekcji pojawi się duszność, ucisk w klatce piersiowej i problemy z oddychaniem, należy wezwać karetkę lub udać się prywatnym samochodem do szpitala zakaźnego.

Co to jest osocze ozdrowieńców?

Osocze ozdrowieńców to preparat pozyskiwany z krwi osób, które wyzdrowiały z COVID-19. Zawiera ono przeciwciała anty-SARS-CoV-2, które organizm wytwarza w celu zwalczenia koronawirusa. Podawanie ich chorym na drodze transfuzji stanowi metodę leczenia, która łagodzi objawy i skraca czas trwania choroby. Osocza wciąż brakuje, dlatego o jego oddawanie apelują nie tylko lekarze, ale też rząd.

Jak leczyć infekcję koronawirusem?

Ponieważ nie istnieje całkowicie skuteczny środek zwalczający koronawirusa, a te stosowane w ciężkich przypadkach są dostępne tylko w szpitalach, COVID-19 leczy się jedynie w sposób objawowy. Oznacza to, że środki stosowane w leczeniu domowym mogą jedynie łagodzić symptomy infekcji takie jak kaszel, ból gardła, katar, gorączka, ból mięśni czy zapalenie spojówek. W tej roli sprawdzają się preparaty ogólnie dostępne bez recepty w aptekach i drogeriach, które podaje się również przy zwykłych infekcjach oddechowych. W przypadku terapii w szpitalu skuteczne jest leczenie za pomocą osocza ozdrowieńców, musi jednak być rozpoczęte w maksymalnie ciągu kilku dni od początku infekcji i zawierać odpowiednio wysoki poziom przeciwciał anty-SARS-CoV-2.

Zakażeni koronawirusem w woj. pomorskim. Liczba zakażonych w...

Najnowsze informacje z regionu o zagrożeniu koronawirusem!

Warmia i Mazury jednak bez pomocy?

Wideo

Materiał oryginalny: Dr Paweł Grzesiowski: Podpalacza już dawno nie ma, a my musimy gasić pożar. Sposób, w jaki leczy się COVID-19, wymaga weryfikacji - Dziennik Bałtycki

Komentarze 35

Komentowanie artykułów jest możliwe wyłącznie dla zalogowanych Użytkowników. Cenimy wolność słowa i nieskrępowane dyskusje, ale serdecznie prosimy o przestrzeganie kultury osobistej, dobrych obyczajów i reguł prawa. Wszelkie wpisy, które nie są zgodne ze standardami, proszę zgłaszać do moderacji. Zaloguj się lub załóż konto

Nie hejtuj, pisz kulturalne i zgodne z prawem komentarze! Jeśli widzisz niestosowny wpis - kliknij „zgłoś nadużycie”.

Podaj powód zgłoszenia

G
Gosc PJW
5 grudnia, 20:05, Gość:

"Dr Zbigniew Martyka radzi – wyłącz telewizor.

Zapraszam do zapoznania się z najnowszym wywiadem, który przeprowadziłem z dr n. med. Zbigniewem Martyką. Polecam lekturę każdemu choć najbardziej osobom, które odczuwają dyskomfort związany z ciągłym karmieniem nas strachem przez media i polityków...

Zbigniew Martyka: Nieustanna propaganda medialna i rządowa z używaniem określeń „śmiertelny” wirus (często wypowiadanych przez dziennikarzy dramatycznym tonem) powoduje, że wielu ludzi ulega panice. Niestety, przekłada się to często na służby medyczne. Zwłaszcza dotyczy to tych, którzy na co dzień stykają się z osobami chorymi. Sądzę, że liczba zgonów osób zakażonych wirusem SarsCov-2 (nie jest to jednoznaczne ze zgonami z powodu zakażenia tym wirusem) napawa właśnie lękiem. Ponieważ osoby, u których wykryto wirusa są traktowane jak „chore na covid”, ich zgon spowodowany poważnymi przewlekłymi chorobami jest kwalifikowany jako zgon wywołany zakażeniem SarsCov-2. W ten sposób liczba tak kwalifikowanych zgonów wzrasta i jest pożywką dla tych, którzy chcą wzbudzić lęk, panikę. Tymczasem nieadekwatne do rzeczywistego zagrożenia działania, paraliżujące normalne funkcjonowanie placówek ochrony zdrowia jest przyczyną kilkakrotnie większej liczby zgonów z powodu chorób przewlekłych… W październiku br stwierdzono 3100 zgonów raportowanych jako COVID-19 (czyli np. również zawał serca czy nowotwór w przypadku osoby zakażonej koronawirusem) i 13 tys. zgonów więcej z powodu innych chorób, w porównaniu do lat poprzednich, w których działalność ochrony zdrowia nie była sparaliżowana. Można jasno zobaczyć, że liczba zgonów z powodu znacznego ograniczenia dostępności świadczeń medycznych wielokrotnie przewyższa liczbę zgonów przypisywanych Sars-CoV-2."

https://www.temi.pl/portal/portal-tarnow/dr-zbigniew-martyka-radzi-wylacz-telewizor-wywiad/

Sprawdzony, profilaktyczny protokol na anty CV-19 jest do pobrania tutaj: https://www.evms.edu/media/evms_public/departments/internal_medicine/EVMS_Critical_Care_COVID-19_Protocol.pdf

Wielu lekarzy (wirusolodzy, epidemiolodzy, internisci) to stosuja w USA, Am. Lacinskiej, Azji , w Egipcie. Dluga lista i przeglad literatury swiatowej na temat Ivermecting Vit.D cynk jest w drugiej czesci protokolu. Zycze powodzenia w stosowaniu profilaktycznym. Quercetin moze zastapic Ivermectin (jesli jest noedostepny). Oba sa dobrymi ionoforami.

G
Gosc PJW

Dla Dr. Grzesiowskiego,

Popieram, ze najwazniejsza bronia w walce z CV-19 jets wczesne dzialanie, czyli profilaktyka (poza maskami, higiena rak i dystansem fizycznym). Chodzi o wyzsza odpornosc immunologiczna i antywirusowa. Sprawdzony protokol w tym kierunku (wraz z medyczna literatura na temat najnowszych badan) jest tutaj (Google przetlumaczy). https://www.evms.edu/media/evms_public/departments/internal_medicine/EVMS_Critical_Care_COVID-19_Protocol.pdf

Wielu lekarzy w USA to stosuje, rowniez w Szwajcarii - no i oczywiscie w krajach Azji Wschodniej, Am. Lacinskiej , Indiach, i w Egipcie. Najwazniejsze skladniki to: Witamina D, Ivermectin, cynk.

mechanizmy dzialania opisane dokladnie w protokole. Podalem namiary na ten protokol do Min. Zdrowia (Minister na Twitter) - oczywiscie bez ajkiejkolwiek odpowiedzi. mam nadzieje ze ktos ze strefy wirusologow/epidemiologow przeczyta ten protokol , zrozumi go, i zastosuje albo profilaktycznie (najlepiej) albo przy wczesnych objawach CV-19. Mozna zyczyc powodzenia - bo sytuacja w Polsce nie wyglada wesolo. (Iwermektyna moze byc zastapiona przez Quercetin - w profilaktyce. Jest to dostania np. w www.Amazon.de , To jako przyklad. I Ivermectin i Quercetin - to ionofory, ktore wprowadzaja cynk do komorek (dzialalnosc anty-wirusowa).

G
Gość

Ta pi.er.dol.nię.ta.propaganda ma na celu przygotowanie ludzi do spokojnieszego odejścia ludzi z tego świata srele morele covid srowid koronaświrus sraczka dziwaczke na czele dalej pranie mózgów o tej pseudo pandemi której nie ma żygać się od tego

G
Gość

Jaki k.u.r.w.a. covid? normalna grypa i tyle srele morele covid srowid koronaświrus sraczka dziwaczke na czele dalej pranie mózgów o tej pseudo pandemi której nie ma żygać się chce od tego 8

G
Gość

"Dr Zbigniew Martyka radzi – wyłącz telewizor.

Zapraszam do zapoznania się z najnowszym wywiadem, który przeprowadziłem z dr n. med. Zbigniewem Martyką. Polecam lekturę każdemu choć najbardziej osobom, które odczuwają dyskomfort związany z ciągłym karmieniem nas strachem przez media i polityków...

Zbigniew Martyka: Nieustanna propaganda medialna i rządowa z używaniem określeń „śmiertelny” wirus (często wypowiadanych przez dziennikarzy dramatycznym tonem) powoduje, że wielu ludzi ulega panice. Niestety, przekłada się to często na służby medyczne. Zwłaszcza dotyczy to tych, którzy na co dzień stykają się z osobami chorymi. Sądzę, że liczba zgonów osób zakażonych wirusem SarsCov-2 (nie jest to jednoznaczne ze zgonami z powodu zakażenia tym wirusem) napawa właśnie lękiem. Ponieważ osoby, u których wykryto wirusa są traktowane jak „chore na covid”, ich zgon spowodowany poważnymi przewlekłymi chorobami jest kwalifikowany jako zgon wywołany zakażeniem SarsCov-2. W ten sposób liczba tak kwalifikowanych zgonów wzrasta i jest pożywką dla tych, którzy chcą wzbudzić lęk, panikę. Tymczasem nieadekwatne do rzeczywistego zagrożenia działania, paraliżujące normalne funkcjonowanie placówek ochrony zdrowia jest przyczyną kilkakrotnie większej liczby zgonów z powodu chorób przewlekłych… W październiku br stwierdzono 3100 zgonów raportowanych jako COVID-19 (czyli np. również zawał serca czy nowotwór w przypadku osoby zakażonej koronawirusem) i 13 tys. zgonów więcej z powodu innych chorób, w porównaniu do lat poprzednich, w których działalność ochrony zdrowia nie była sparaliżowana. Można jasno zobaczyć, że liczba zgonów z powodu znacznego ograniczenia dostępności świadczeń medycznych wielokrotnie przewyższa liczbę zgonów przypisywanych Sars-CoV-2."

https://www.temi.pl/portal/portal-tarnow/dr-zbigniew-martyka-radzi-wylacz-telewizor-wywiad/

G
Gość
5 grudnia, 22:35, Korona:

Korona się rozwija buduje nowe szczepy i mutuje...zalatwi najpierw niedowiarków, sceptyków i schorowanych oraz starych...jest to twór ludzi-atakuje słabe i chore organizmy dzieci nie chyba że są chore

Ameryki nie odkryłeś, pisał o tym już 40 lat temu profesor Jabłoński.

"...Na bibliotecznej półce znalazłem zakurzoną, wydaną w1980 roku, książkę: „Wirusologia lekarska – podręcznik dla studentów medycyny” pod red. Leona Jabłońskiego. Profesor Jabłoński był jednym z najwybitniejszych epidemiologów i wirusologów. Działał w czasach, kiedy medycyna w naszym kraju nie uległa jeszcze komercjalizacji. Otwieram książkę na stronie 170 i czytam „Coronavirus”. „Wyodrębniono u chorych na małe schorzenia układu oddechowego – nieżyty górnych dróg oddechowych i zapalenia oskrzeli”. A na stronie 172: „Wirusy występują u dorosłych, od dzieci nie wyosabnia się ich … Prawdopodobnie przenoszą się drogą kropelkowo-powietrzną… Profilaktyka… Obowiązują zasady takie jak przy innych wirusowych chorobach dróg oddechowych..."

https://www.dorzeczy.pl/kraj/137860/uczona-niewiedza-koronawirusa-wielka-pandemia-czy-najwieksza-pomylka.html?fbclid=IwAR2DThl9fWf5YnGY-pY-tfhZc_5aceFd6XzVOCmX7Dqvp_UOex5PzSKXoiE

G
Gość
5 grudnia, 8:57, Gość:

Grzesiowski... to ten, który powiedział, że testy PCR są niemiarodajne.

Były już minister profesor także tłumaczył się, że pierwszy test miał "prawdopodobnie fałszywie dodatni"...

G
Gość

"Rocznie 7,5 mln dzieci umiera...uwaga...z GŁODU!!!

Co 8 sekund umiera jedno dziecko z głodu!

Co zrobiła elita świata aby zatrzymać tą PRAWDZIWĄ "pandemie" głodu wśród dzieci. Kataklizm, który trwa latami....a jedzenia przecież u nas dostatek. 60% dorosłych na Zachodzie ma nadwagę lub otyłość."

https://gazetawroclawska.pl/spacer-impreza-przy-rodzinnym-stole-co-wolno-w-te-swieta-a-za-co-grozi-mandat/ar/c1-14912254

G
Gość

"Grzegorz Braun: Mikołaj już jedzie ze SZCZEPIONKAMI - PiS dzieli Polaków na lepszych i GORSZYCH!"

https://www.youtube.com/watch?v=DxyT5GfvTx0

G
Gość

"Grzegorz Braun: EKSPERYMENTY MEDYCZNE na mieszkańcach Podkarpacia?"

https://www.youtube.com/watch?v=Sl8JVYEXmc8

G
Gość
5 grudnia, 22:35, Korona:

Korona się rozwija buduje nowe szczepy i mutuje...zalatwi najpierw niedowiarków, sceptyków i schorowanych oraz starych...jest to twór ludzi-atakuje słabe i chore organizmy dzieci nie chyba że są chore

"...Bo WHO zmieniło kryterium rozpoznania pandemii, za co zresztą była krytykowana. 4 czerwca 2010 r. na łamach brytyjskiego czasopisma medycznego „BMJ” oraz na posiedzeniu Zgromadzenia Parlamentarnego Rady Europy (PACE) niemal równocześnie opublikowano bardzo krytyczne, względem WHO, raporty związane z ogłoszeniem pandemii grypy H1N1, zwanej świńską. Głównym oskarżeniem, jakie znaleźć możemy w raportach na www.nature.com, jest informacja o tym, że pandemii grypy nie było wcale i została ona ogłoszona na potrzeby koncernów farmaceutycznych. W raportach można też wyczytać o tym, że w grupie, która w 2004 r. przygotowywała dokument w sprawie stosowania szczepionek i środków przeciwwirusowych pracowało trzech naukowców, którzy otrzymywali wypłaty od firm farmaceutycznych.

Co to ma wspólnego z SARS-CoV-2/COVID-19?

Przyjęte wtedy kryteria pozwalają WHO ogłosić pandemię nawet w przypadku zgonów w ilości wyrażanej w promilach, jak to ma właśnie miejsce w przypadku COVID-19. To przed 2009 r. było nie do pomyślenia. A o badaniach prof. Puschela i o wątpliwościach co do decyzji WHO o ogłoszeniu pandemii mówiłem i mówię, by zredukować rozszerzającą się panikę. Ona ma szkodliwe następstwa, zarówno zdrowotne, jak i społeczne. Jako lekarz uważam, że gdy się chce ludziom pomóc, to powinno się ich skłonić do racjonalnego, spokojnego spojrzenia na problem, a nie wywoływać w nich, fatalnego w skutkach, przerażenia.

OK. Wyczuwam w Panu jednak sceptycyzm w stosunku do powszechnie obwiązujących poglądów.

Teraz coraz więcej ludzi inaczej już patrzy na ten problem. Takie spojrzenie przebija się także coraz częściej w mediach, w całym świecie. Zainicjowano nadmierną panikę. Każda choroba zakaźna mogłaby być, odpowiednio nagłośniona, na miarę COVID-19. I to jest logiczne, bo jeśli mamy mniej zgonów niż wskutek innych chorób zakaźnych, to wniosek logicznie sam się nasuwa. Niczego teraz odkrywczego nie powiedziałem. A to, że WHO, tak zdecydowało, jak zdecydowało? Nie tylko ja mam ograniczone zaufanie do tej organizacji. Np. prezydent USA Donald Trump zdecydowł się wstrzymać finansowanie WHO..."

https://www.se.pl/zdrowie/kieruje-sie-prawda-z-medycznego-punktu-widzenia-nie-ma-pandemii-aa-b1Wp-B8T2-nCyJ.html?fbclid=IwAR3nfdcXtQHzYkTKU4PWU4pDRCFxS4dhoP82P3IuKVbIcuC5okkZZ3zVe5I

K
Korona

Korona się rozwija buduje nowe szczepy i mutuje...zalatwi najpierw niedowiarków, sceptyków i schorowanych oraz starych...jest to twór ludzi-atakuje słabe i chore organizmy dzieci nie chyba że są chore

G
Gość
5 grudnia, 16:24, Niedowiarkom CHwD:

Koronawirus utrzymuje się bardzo długo w organizmie ludzkim!!! Jednych zabija innych uszkadza nie kiedy do końca życia. Niestety uderza przeważnie w choroby zarażonych i nasila się tam. A powinien uderzać w niedowiarków najbardziej i ich przetoczyć równo dając sporą nauczkę tak jak temu Sanockiemu niedowiarkowi który leży podrespiratorem jak roślina



"Profesor Piotr Kuna - nie boję się koronawirusa, bo mam wiedzę"

https://stowarzyszenierkw.org/spoleczenstwo/zdrowie/profesor-piotr-kuna-nie-boje-sie-koronawirusa-bo-mam-wiedze/

G
Gość

Ludzie umierają jeszcze na inne choroby, które nie zniknęły. A jest właśnie drastyczny wzrost zgonów na te mniej medialne.

"Dr n. med. Zbigniew Martyka: – Lekarstwo stało się gorsze od choroby

– W czasie pandemii mocno niepokoi wzrost liczby zgonów z powodu innych chorób niż Covid-19 – mówi dr n. med. Zbigniew Martyka.

W programie Bez Skierowania, Ordynator Oddziału Zakaźnego w szpitalu w Dąbrowie Tarnowskiej zauważył, że w czasie pandemii, o 40 procent wzrosła liczba zgonów spowodowanych innymi chorobami, które z powodu paraliżu służby zdrowia zostały odsunięte na drugi plan.

– Wielomiesięczny brak dostępu do stałej opieki lekarskiej stał się głównym zabójcą w okresie tej epidemii. Placówki medyczne są często niedostępne dla pacjentów z innymi chorobami, gdyż czekają na chorych z Covid-19. Wstrzymano prawie wszystkie planowe przyjęcia w szpitalach, co spowodowało że pacjenci przyjmowani do szpitala są w stanie skrajnie ciężkim. Niektórzy czekający w kolejkach umierają w domu, umierają w karetkach, poczekalniach. A więc, lekarstwo gorsze niż choroba.

Na pytanie, jaki procent ludności musiałby się zaszczepić żeby mówić o wygaśnięciu pandemii, dr Zbigniew Martyka odpowiedział, że zagrożenie chorobą wygaśnie w momencie kiedy osiągniemy tzw. odporność stadną, a można to zrobić na dwa sposoby.

Pierwszy – naturalny, czyli osoby, które przechorowały Covid-19 wytwarzają przeciwciała, które neutralizują wirusa, drugi – sztuczny, czyli podanie szczepionki.

Odporność stadna w przypadku koronawirusa wystąpi wtedy, gdy przeciwciała będą występowały u 70 procent populacji polskiej, czyli prawie u 27 mln osób.

Biorąc pod uwagę liczbę codziennych zakażeń oraz tych niezdiagnozowanych można powiedzieć, że chyba niezbyt długi czas dzieli nas od wygaśnięcia pandemii nawet bez stosowania szczepionki – powiedział dr Martyka."

https://www.rdn.pl/news/dr-n-med-zbigniew-martyka-lekarstwo-stalo-sie-gorsze-choroby

G
Gość
5 grudnia, 14:56, Duraj:

Testy mówią prawdę!!! Sam mam koronę i nadal ją mam po 6 tygodniach! Płacę za każdy test z tłumaczeniem na niemiecki bo chcę jechać do pracy i nie mogę bo mam to świństwo w sobie! W Niemczech testy za darmo i odrazu wynik.

Masz "śmiertelnego" wirusa i jeszcze piszesz?

Co maja powiedzieć rodziny osób zmarłych z powodu chorób przewlekłych a jest ich dramatyczny wzrost!

"...Tymczasem nieadekwatne do rzeczywistego zagrożenia działania, paraliżujące normalne funkcjonowanie placówek ochrony zdrowia jest przyczyną kilkakrotnie większej liczby zgonów z powodu chorób przewlekłych… W październiku br stwierdzono 3100 zgonów raportowanych jako COVID-19 (czyli np. również zawał serca czy nowotwór w przypadku osoby zakażonej koronawirusem) i 13 tys. zgonów więcej z powodu innych chorób, w porównaniu do lat poprzednich, w których działalność ochrony zdrowia nie była sparaliżowana. Można jasno zobaczyć, że liczba zgonów z powodu znacznego ograniczenia dostępności świadczeń medycznych wielokrotnie przewyższa liczbę zgonów przypisywanych Sars-CoV-2."

https://www.temi.pl/portal/portal-tarnow/dr-zbigniew-martyka-radzi-wylacz-telewizor-wywiad/

Dodaj ogłoszenie