Służba zdrowia. Prywatno-publiczna wojna o duże pieniądze

- Ten kontrakt był niepotrzebny - twierdzi poseł Krystyna Wróblewska, członek sejmowej Komisji Zdrowia.

Pod koniec 2015 roku podkarpacki NFZ przeprowadził konkurs na usługi pediatryczne. Wygrał niepubliczny szpital, co ją oburzyło.

- Dlaczego ogłoszono ten konkurs, skoro mamy wystarczającą liczbę łóżek pediatrycznych, a oddziały pediatryczne mają niewykonania? Po co ogłaszać konkurs, skoro rynek jest zaspokojony? Przy złej woli - działania NFZ mogłyby zostać odczytane jako działania korupcyjne - zaatakowała publicznie pani poseł. - Fundusz ogłosił konkurs dla nowej placówki w sytuacji, gdy nie płaci wszystkich nadwykonań lub płaci ich część - stwierdziła, sugerując, że NFZ wsparł prywatnego kosztem placówek publicznych.

Po tym oświadczeniu nieco zagotowało się w podkarpackim NFZ.

- Konkursy ogłaszane są nie „pod świadczeniodawców”, a dla zaspokajania potrzeb pacjentów - oponuje Marek Jakubowicz, rzecznik NFZ. - Tak też było i z tym konkursem. Ogłosiliśmy go dla miasta Rzeszowa i powiatu rzeszowskiego po analizie sytuacji na dwóch oddziałach pediatrycznych rzeszowskich szpitali oraz po uzyskaniu opinii konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie pediatrii. Oba oddziały dysponują zbyt małą liczbą łóżek jak na prawie 400-tysięczną populację mieszkańców. A trafiają tu także mali pacjenci z powiatów strzyżowskiego i ropczycko-sędziszowskiego, nawet z odległych zakątków województwa. Prawda, że zanotowaliśmy pewne niewykonania na pediatrii, ale dotyczyły one niektórych szpitali powiatowych.

Pani poseł jednak nie wycofuje się z podejrzeń o mechanizm korupcyjny, choć - zastrzega - nie ma na to dowodów. Bo jak inaczej wytłumaczyć taki wynik przetargu?

- Do konkursu przystąpiły trzy placówki: Kliniczny Szpital Wojewódzki nr 2, Szpital Miejski w Rzeszowie i szpital prywatny - tłumaczy Jakubowicz. - Ich oferty oceniała komisja konkursowa, niezależna od dyrekcji oddziału, przy zastosowaniu systemu informatycznego. Konkurs wygrał szpital prywatny, oferując niższą cenę za świadczenia. NFZ nie preferuje żadnych podmiotów, umowę podpisuje się z placówką, która otrzymała najwyższą punktację.

Jednak Krystyna Wróblewska zwróciła się do ministra zdrowia o kontrolę procedur przetargowych podkarpackiego NFZ, ze szczególnym uwzględnieniem grudniowego kontraktu na pediatrię. Nie tylko ten kontrakt budzi jej wątpliwości. Bo chciałaby wiedzieć, dlaczego kontrakt NFZ na ortopedię jest wyższy dla prywatnego szpitala niż dla wojewódzkiego „na górce” w Rzeszowie. I dlaczego publiczny SP ZOZ ma znaczne nadwykonania w medycynie atomowej, a NFZ, zamiast zapłacić za te nadwykonania, podpisuje kontrakt na świadczenia z prywatnym podmiotem. Patologiczna, jej zdaniem, sytuacja występuje też w przypadku ortopedii i torakochirurgii.

Nie ma równych szans między publicznymi ZOZ a prywatnymi, choć walka toczy się o tego samego pacjenta. Prywatni mogą, ale nie muszą, przyjmować pacjentów; diagnostyki lub/i terapii dostąpi tylko ten, który zapłaci osobiście albo za którego zapłaci NFZ. Publiczny nie może sobie na to pozwolić, bo on ma misję czuwania nad zdrowiem publicznym. Na ogół pacjentowi nie odmawia. Może dlatego Kliniczny Szpital Wojewódzki nr 2 w Rzeszowie czeka na 17 mln zł za tzw. nadwykonania. I jeśli nawet ich nie dostanie od NFZ, to dług pokryje urząd marszałkowski, bo od lat oddłuża szpitale wojewódzkie. A szpitale rejonowe stale oddłużają starostowie.

Jedne i drugie nie mogą zbankrutować, bo mają strategiczne dla bezpieczeństwa państwa i narodu znaczenie: stoją na straży zdrowia narodowego. A w razie „godziny W” ich rola dla bezpieczeństwa jeszcze się zwielokrotni. Niepubliczne ZOZ działają jak każde inne przedsiębiorstwo prawa handlowego; żaden samorząd nie będzie ich oddłużał z publicznych pieniędzy; jeśli padną - żaden samorząd po nich nie zapłacze. Kłopot w tym, że publiczne i niepubliczne walczą o te same pieniądze: ze składek podatników. Bez pieniędzy z kontraktów z NFZ ani jedne, ani drugie nie miałyby szans na przetrwanie.

- Rozmawiałam z dyrektorem jednego z podkarpackich prywatnych szpitali - mówi poseł Wróblewska. - Przyznał, że gdyby nie miał kontraktu z NFZ, to jego szpital szybko by upadł.

I dodaje, że niepubliczne ZOZ nie oferują tych usług medycznych, które się im nie opłacają. Ktoś je jednak musi prowadzić, dlatego tak ważne jest utrzymanie publicznych ZOZ przy życiu. I problem znów sprowadza się do pieniędzy.

- Nie potrafię określić, czy w systemie jest ich dużo czy mało, bo czasem są po prostu marnotrawione. Choćby przez wyceny procedur medycznych - uważa Wróblewska.

Podaje przykład: sprawę chorego, który ma wycięte dwie nerki i który stale jest na dializach, zamiast pilnie otrzymać skierowanie na przeszczep. Ktoś jej wytłumaczył nieoficjalnie, że dializy są świetnie wyceniane i placówka, która to robi, będzie zarabiać na nich tak długo, jak długo będzie je wykonywać.

Przed kilkunastu laty w jednym z wojewódzkich szpitali na Podkarpaciu operowano nowotwory. I przestano. Zespół medyczny ten sam, wyposażenie - to samo, a nawet lepsze. Tylko przestało się opłacać. Operacja onkologiczna jest kosztowna, obarczona dużym ryzykiem powikłań. Zamiast operować raka krtani, w tym samym czasie można wyciąć dziesięć migdałków. Bez wysokiego ryzyka, niskim kosztem, za to dochodowo. Nowotwory gardła odsyła się do innych ośrodków.

O prywatnym specjalizującym się w ortopedii szpitalu na Podkarpaciu mówi się, że nie przyjmuje na operacje ludzi starszych, a także tych z pozaortopedycznymi dolegliwościami. Bo u jednych i drugich rośnie ryzyko komplikacji pooperacyjnych, a gdyby do nich doszło, szpital musiałby pacjenta „przyjąć na stan” i leczyć, za co NFZ już nie zapłaci. Jeśli już jednak dochodzi do takich sytuacji, pacjent wypisywany jest ze szpitala z cichym zaleceniem, by podjął terapię w publicznym ZOZ. Bo publiczną placówkę, jeśli nie zapłaci jej NFZ, oddłuży marszałek albo starosta, na co prywaciarz liczyć nie może.

W tych i podobnych przypadkach decyduje nie dobro pacjenta, nie bezpieczeństwo zdrowotne społeczeństwa, a czysta ekonomia. Niedawno Polskie Towarzystwo Kardiologiczne wydało zalecenia, w jakich sytuacjach powinno się stentować tętnice. Bo do niedawna w szpitalach stenty wszczepiano pacjentom niemal garściami, z potrzeby i bez potrzeby. Z oczywistej przyczyny: szpital na tym zarabiał, bo stentowanie i w ogóle hemodynamika nie były limitowane przez NFZ, a były znakomicie wyceniane.

- Gdzie tu miejsce na lojalność lekarzy wobec zakładu pracy? - pyta poseł Wróblewska.

Jeśli do południa pracuje się w publicznym, a popołudniami u konkurencji - w niepublicznym? Podaje przykład neurologii: ci sami lekarze ze szpitala wojewódzkiego, zatrudnieni na umowach o pracę, za których szpital płaci kosztowne składki ZUS, pracują również w prywatnym szpitalu na umowach-zleceniach lub kontraktach. Mimo że pomiędzy obiema placówkami toczy się bratobójcza wojna o pieniądze publiczne ze składek zdrowotnych.

- Szanujący się pracodawca stosuje wobec swoich pracowników mechanizm „lojalek”, czyli zakazu pracy u konkurencji - podsuwa pani poseł.

Zatrudnieni w publicznym neurochirurdzy mają powód, by czuć się nie do zastąpienia, toteż zdarza im się odmawiać dyżurowania w sylwestra i święta. I wtedy dyrektor szpitala ściąga lekarzy z Ukrainy. I takie sytuacje pani poseł uważa za przejawy ciężkiej choroby systemu. Lekarzy nie wini. Robią to, bo mogą, a mogą, bo im na to pozwala system. Podobnie jest w przypadku niepublicznej służby zdrowia: „wyjmuje” pieniądze z publicznej puli, bo pozwala na to system.

System jest chory, a objawów chorobowych jest więcej. Wicemarszałek Stanisław Kruczek, mający pod opieką podkarpackie szpitale województwa, niedawno gasił pożar w Przemyślu. Pożar rozgorzał, kiedy pod koniec stycznia 2016 r. w przemyskim szpitalu miejskim wygasała umowa na lekarskie dyżury pomiędzy szpitalem a prywatną firmą Medcor. Lekarze otrzymali do podpisania umowy z publicznym ZOZ na dotychczasowych warunkach, ale lekarze zgromadzeni w Medcorze odmówili, bez podania przyczyny. Dodać należy - etatowi lekarze szpitala, którzy tylko dyżury kontraktowali przez Medcor.

Jaki w tym sens? Okazuje się, że nie tylko w Szpitalu Miejskim w Przemyślu; w innych szpitalach tego miasta (i nie tylko tego) jest podobnie: pomiędzy publicznym szpitalem a lekarzami pośredniczy prywatna spółka, która nie leczy, a... tylko pośredniczy. Za co ma 1-2 zł za każdą godzinę dyżuru od każdego lekarza. Stanisław Kruczek wyliczył, że tylko w przypadku szpitali przemyskich to ponad 18 tys. godzin miesięcznie, więc prywatna spółka na pośrednictwie zarabia rocznie pół miliona zł. W skali województwa takie pośrednictwo może kosztować podatników ok. 5 mln zł.

Przemyscy lekarze, którzy byli pod opieką spółki, znali swoją wartość i pozycję negocjacyjną; ich odmowa podpisania umowy sprawiła, że z braku dyżurujących lekarzy trzeba było zawiesić działalność oddziałów laryngologicznego i chirurgii ogólnej. Dopiero to skłoniło lekarzy do podjęcia negocjacji, bez pośrednictwa prywatnej spółki.

Podwójne zatrudnienie lekarzy - w publicznych i niepublicznych jednostkach - ekspansja niepublicznych ZOZ, cedowanie przez publiczne szpitale intratnych usług na placówki niepubliczne (ile prywatnych firm działa na terenie szpitala w Krośnie?) plus szereg innych zjawisk sprawiają, że narodową opiekę medyczną opanował chaos. Dotkliwie zauważalny dla pacjentów.

Marszałek Kruczek zauważa, że w polskim systemie opieki medycznej istnieje i umacnia się hybryda: wokół dużych szpitali klinicznych powstaje wianuszek małych, prywatnych, na ogół jednooddziałowych, które szpitalami nie powinny się nazywać, bo nie świadczą usług całodobowo. W jednych i drugich pracują na ogół ci sami lekarze. Zdaniem marszałka, to jedna z przyczyn trudnych do rozwiązania patologii. Przykład: w Przemyślu dyrektor jednego ze szpitali był ordynatorem oddziału w drugim. Niełatwo ten stan uporządkować.

- Nie możemy wprowadzić zasady zakazu konkurencji - przyznaje Kruczek. - Mogłoby się okazać, że z braku personelu trzeba by zamknąć niektóre oddziały w szpitalach powiatowych.

Lekiem na złagodzenie niedoborów personelu medycznego ma się stać Wydział Lekarski Uniwersytetu Rzeszowskiego. Kolejnym problemem jest dublowanie się oddziałów w sąsiadujących z sobą szpitalach publicznych, skutkiem czego jest bratobójcza i kosztowna rywalizacja o pieniądze NFZ i pacjentów. Zdaniem Stanisława Kruczka, należałoby połączyć szpital płucny i miejski w Rzeszowie, do czego namawia władze miasta. Na poziomie szpitali powiatowych porządek miałaby wprowadzić koordynacja działań szpitali rejonowych. Obecnie każdy żyje własnym życiem, samodzielnie kreuje swoją politykę - co, kogo, za ile i jakimi siłami ma leczyć - samodzielnie kupuje leki i sprzęt. Byłoby taniej i sprawniej, gdyby działalność rejonowych skoordynować na poziomie województwa.

Kruczek zdaje sobie sprawę, że wydział zdrowia urzędu marszałkowskiego nie ma władzy nad szpitalami rejonowymi, ale liczy na zrozumienie starostów i dyrekcji tych szpitali. To przyszłość dalsza, a teraz podobną koordynację chce wprowadzić wśród 15 szpitali wojewódzkich na Podkarpaciu, którym patronuje urząd marszałkowski.

- Proszę tych koncepcji nie traktować jako strategii wojny z sektorem prywatnym - zastrzega. - Jednak jako kierujący publiczną służbą zdrowia pozostajemy w układzie konkurencyjnym z sektorem prywatnym. Rozstrzygnięcia tej rywalizacji i tak zapadają w Narodowym Funduszu Zdrowia.

Dlatego razem z poseł Wróblewską nakłaniają ministra zdrowia do uporządkowania reguł tej rywalizacji i wyrównania szans sektora publicznego i prywatnego, bo dotychczasowe - ich zdaniem - stawiają prywatnego na uprzywilejowanej pozycji. Bo dlaczego publiczny ma obowiązek prowadzenia punktu rejestracji pacjentów (koszt!), a - podpowiada Kruczek, który zna takie sytuacje - pacjentów w prywatnym szpitalu może rejestrować pani na umowie „śmieciowej”, siedząca na ławeczce w parku i zapisująca pacjentów przez telefon? Dlaczego szpital publiczny musi przyjąć pacjenta, jeśli nawet nie będzie mu za to zapłacone, a prywatny przyjęcia może odmówić, bo mu się nie opłaca? Stanisław Kruczek zdaje sobie sprawę z tego, że takie próby porządkowania napotkają opór.

- Choćby lobby środowiska medycznego - podpowiada. - Tylko także to środowisko musi zdawać sobie sprawę z tego, że istnieje granica wytrzymałości systemu. Mam wrażenie, że te granice zostały już przekroczone.