ZUS tropi symulantów. Kto najbardziej powinien się bać?

Obłożnie chora nauczycielka języków obcych winna gorączkować w łóżku, jak wynikało ze zwolnienia lekarskiego, tymczasem pani (z narażeniem zdrowia?) żywiołowo prowadziła zajęcia. Właścicielkę biura podróży druk L4 skazywał na rekonwalescencję w miejscu zamieszkania, ale pani w tym czasie sprzedawała wycieczki, bo akurat sezon był.

Chorą i na zwolnieniu lekarskim fryzjerkę zastano pochyloną nad fryzurą klientki. Kontrolerzy Zakładu Ubezpieczeń Społecznych kolejny rok postanowili sprawdzić, na ile chorzy rzeczywiście są chorzy. Bo jeśli tylko symulują, to oszukują ZUS (czyli nas wszystkich) i swojego pracodawcę. I to kosztownie oszukują.

Jak trwoga, to... po L4

Zwolnienie lekarskie - dobre na wszystko. Na wielotygodniową ucieczkę dla zagrożonych wypowiedzeniem umowy o pracę, dla tych, którzy wyczerpali swoją pulę urlopową, a chcieliby jeszcze odpocząć, dla tych, których czeka remont domu, a szkoda im wykorzystywać dni urlopowych i dla wielu innych też.

W czasach radosnego PRL duże zakłady przemysłowe w małych miastach pustoszały latem, bo część tzw. chłoporobotniczej załogi stadami znosiła do "kadrówki" zwolnienia lekarskie. Bo przecież żniwa. Od tego czasu nieco narodowo ozdrowieliśmy, bo bezrobocie trochę nauczyło nas szacunku do pracy, ale i tak jesteśmy w Europie najbardziej chorowitym narodem po Bułgarach, Czechach i Norwegach.

Kontrole zasadności i wykorzystywania przez chorych (?) zwolnień lekarskich ZUS prowadzi od kilku lat. Z natury rzeczy nie jest w stanie objąć kontrolą wszystkich, którzy otrzymali od lekarza L4, ale wyniki i tak porażają. W 2012 roku Polacy spędzili 206 mln dni na chorobowym, co pracodawców i budżet ZUS kosztowało ok. 50 miliardów złotych.

Wówczas Zakład Ubezpieczeń Społecznych skontrolował ponad 600 tys. zwolnień, co 10 z nich zostało zakwestionowane. Chorzy z urojenia musieli zwrócić ok. 175 mln zł zasiłków chorobowych.

Za cały 2013 rok ZUS sprawdził zwolnienia połowie z miliona pacjentów, obniżył lub wstrzymał wypłaty zasiłków chorobowych dla 63 tys. udających chorych. I odzyskał 212 mln zł.

I nie tylko ZUS ma możliwość kontrolowania, czy pracownik jest rzeczywiście chory.

- Kontrolę prawidłowości wykorzystania zwolnień lekarskich może prowadzić każdy pracodawca zatrudniający ponad 20 ubezpieczonych - przypomina przedsiębiorcom Małgorzata Bukała, rzecznik prasowy Oddziału ZUS w Rzeszowie. - Może też zwrócić się do ZUS z wnioskiem o skontrolowanie zwolnienia lekarskiego pod każdym względem - jego długości, zasadności wystawienia i sposobu wykorzystywania.

I dyrekcje zakładów pracy czasem to robią. Znany jest przypadek z tarnobrzeskiego WORD, którego dyrektor raz po raz wysyłał do domu skonfliktowanego z nim podwładnego lotną brygadę kontrolną, składającą się z pracownic działu kadr i księgowości.

Przełożony podejrzewał, że pracownik uciekł na L4 w obawie przez wypowiedzeniem umowy o pracę. Potem nękany kontrolami pracownik skarżył się, że lotna brygada wypytuje jego sąsiadów o stan jego zdrowia i tryb życia. Z sugestią, że "dyrektor narobił mu wstydu na całej ulicy".

Podkarpacie na chorobowym

Także oddziały rzeszowski i jasielski na Podkarpaciu kontrolowały tych, którym lekarze wystawili zaświadczenia o czasowej niezdolności do pracy. I to dwutorowo kontrolowały: pod kątem prawidłowości orzekania o czasowej niezdolności do pracy i prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich.

Nie istnieje żaden klucz, według którego ZUS wybiera korzystających ze zwolnienia lekarskiego do kontroli, ale szczególną uwagą tej instytucji przykuwają ci, którzy nieprzeciętnie często korzystają z L4 i ci, którzy przebywają na zwolnieniach długotrwałych. Jeśli do ZUS trafia dużo zwolnień od tego samego lekarza, to i one stają się przedmiotem szczególnego zainteresowania kontrolerów.

Dwóch uprawnionych pracowników ZUS odwiedza chorego (lub niechorego), by sprawdzić, czy zwolnienie wykorzystywane jest w sposób prawidłowy. Jest zalecenie lekarskie: leżeć, a chory nie leży. Jest problem.

Chory nie powinien opuszczać miejsca zamieszkania, a kontrolerzy nie zastają go w domu? Jest problem. Chyba że chory udowodni, że jego nieobecność wymuszona była rekonwalescencją.

- Jeśli nawet w wypisanym zwolnieniu lekarskim nie ma wskazań do leżenia, nie znaczy to jeszcze, że osoba może chodzić gdzie chce, na przykład po centrum handlowym - ostrzega M. Bukała. - Czas choroby to czas pozostawania w domu. Tego czasu nie można wykorzystać inaczej niż na leczenie zgodne ze wskazaniami lekarza.

A może jednak zdolny do pracy?

Sprawdzane może być nie tylko to, w jaki sposób pracownik korzysta ze zwolnienia lekarskiego, ale także to, czy w ogóle powinien je otrzymać. Do tego potrzebna jest analiza dokumentacji medycznej "zwolnionego", czasem także sam pacjent.

- Sprawdza się, czy okres zwolnienia jest odpowiedni do danej jednostki chorobowej i czy ona jeszcze istnieje - wyjaśnia M. Bukała. - Lekarz orzecznik może skrócić czas trwania zwolnienia lekarskiego. W takim przypadku musi wydać osobie ubezpieczonej zaświadczenie o zdolności do pracy.

Nieco trudniej jest udowodnić, że w sposób nieuprawniony korzysta się z przywileju, który daje rodzicom prawo. A daje im możliwość zwolnienia lekarskiego w celu opieki nad chorym dzieckiem lub innym chorym członkiem rodziny.

I wtedy ZUS sprawdza, czy we wspólnym gospodarstwie nie ma innych członków rodziny mogących zapewnić opiekę choremu, przy czym nie dotyczy to sprawowania opieki nad chorym dzieckiem w wieku do 2 lat. Bo zdarza się, że mamusia bierze L4, ponieważ latorośl jej się pochorowała, tymczasem w domu nic nie robi jej bezrobotny mąż, który dzieckiem mógłby się zająć.

Setki tysięcy do odzyskania

W 2013 roku rzeszowski oddział ZUS skontrolował zwolnienia lekarskie 7261 swoich podopiecznych. Tylko przez ostatnie trzy miesiące ub. roku kontroli poddano 1688 osób, prawa do zasiłku pozbawiono 228 osób, wstrzymano zasiłki na kwotę 131 tys. zł. Bo okazało się, że chorzy na zwolnieniu lekarskim wcale nie są tacy chorzy.

Dla wielu wciąż "zwolnienie" oznacza "wolne", i tak też je traktują. Jeden z kontrolerów rzeszowskiego oddziału ZUS opowiada, jak to przedsiębiorczy pracownik dwóch panów miał, bo u dwóch się zatrudnił. Nie mogąc się rozdwoić na oba stanowiska pracy, u jednego brał zwolnienie lekarskie, by pracować u drugiego.

I wszystko grało, dopóty ten pierwszy nie nabrał podejrzeń. Sfotografował swojego chorego, bo przebywającego na zwolnieniu lekarskim, podwładnego, jak tyra u jego konkurenta. I tak udokumentowany przypadek medyczny przesłał do ZUS.

To skrajny przypadek, ale nierzadko zdarza się, że kontrolerzy ZUS zastają obłożnie chorych przy pracach w ogródku, dźwigających na budowach, remontujących sobie domy, a nawet takich, którzy w stanie choroby (jak twierdzi zaświadczenie lekarskie) wybrali się na wycieczkę albo wczasy zorganizowane przez biuro podróży.